Leave this field blank Estimado/a paciente (optional) Por favor, rellene este formulario cuidadosamente, ya que nos sirve para preparar su tratamiento. A menos que estén marcados como opcionales, todos los campos deben ser completados. Por supuesto, la información proporcionada está sujeta a la confidencialidad médica. Si algunas preguntas o informaciones no se aplican a usted, indíquelo brevemente (por ejemplo, con "no aplicable"). 1. Datos Personales Es usted el/la paciente o la persona responsable? soy el/la paciente soy la persona responsable Recibe usted ayuda social? No Si A. Datos de paciente Apellidos Nombre F. nacimiento Month January February March April May June July August September October November December Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 Calle & casa Código postal Ciudad Canton/Provincia Pais Teléfono (móvil y/o fijo) Email Profesión (optional) B. Datos del responsable / receptor de la facturación Estos campos de la sección B sólo deben rellenarse si los datos difieren de los de la sección A. Apellidos del responsable (optional) Nombre del responsable (optional) Calle & casa (optional) Código postal (optional) Ciudad (optional) Canton/Provincia (optional) Pais (optional) Teléfono (móvil y/o fijo) (optional) Email (optional) Profesión (optional) 2. Estado de salud Las enfermedades y medicamentos de cualquier tipo pueden tener efectos sobre el tratamiento dental. Por eso le pedimos que conteste detalladamente a las preguntas. Su hoja de anamnesis será introducida en su ficha clínica y esta sujeta, naturalmente, al secreto profesional. Alergias a medicamentos, p. ej. penicilina Si No Cuáles? (optional) Otras alergias Yes No Cuáles? (optional) Tensión arterial baja normal alta Conoce sus valores de tensión arterial? (optional) Glaucoma Si No Trastornos de coagulación / tendencia al sangrado Si No Enfermedades cardiacas Si No Arritmia, válvula cardiaca, marcapasos Si No Alteraciones en la circulación sanguínea Si No Toma anticoagulantes, p.ej. macumarínicos, aspirina? Si No Diabetes Si No Enfermedades infecciosas (Hepatitis A B C,TBC,VIH) Si No Asma o enfermedades pulmonares Si No Enfermedad renal Si No Tiroides Si No Reuma Si No Enfermedad gastrointestinal Si No Epilepsie Si No Prótesis articular cadera/rodilla/otros Si No Otras enfermedades Si No Cuáles? (optional) Toma Medicamentos regularmente? Si No Cuáles? (optional) Fuma? Si No Cuantos cigarrillos/dia? (optional) Esta usted embarazada Si Incierto No Mes: (optional) Para seguridad del embarazo, rogamos nos comunique inmediatamente si durante el tratamiento estuviera usted embarazada! Si conoce los datos de contacto de su médico de familia, rellénelos: Nombre de su médico de familia (optional) Dirección de su médico de familia (optional) Telefono de su médico de familia (optional) Por favor, indíquenos en lo sucesivo si su estado de salud ha cambiado! 3. Situación bucodental Padece de sangrado de las encías? Si No Tiene mal aliento? Si No Retracción de las encías? Si No Ruidos en la articulación mandibular? Si No Dolores de cabeza o cuello? Si No Está usted satisfecho con la posición, color y forma de sus dientes y su sonrisa? Si No Especifique el número de meses desde su última radiografía dental (optional) 4. Desea algo concreto para su plan de tratamiento? Cuál es el motivo de su visita al dentista? (optional) Desea un consejo específico? Sobre qué? (optional) Qué o quién fue lo que le condujo a nuestra clínica dental? (optional) Cómo nos conoció? Familia* Conocidos* Internet Facebook Directorio telefónico Servicio de emergencia Remisión médica* Otros* *por favor, especifique: ¿referencia de quién, qué otro canal o a quién podemos agradecer su visita a nuestra consulta? (optional) 5. Aspectos importantes para el tratamiento en nuestra clínica Considere, por favor, que, por atención a sus salud y a la nuestra, prescindimos del tratamiento con amalgama y metales, excepto el titanio. Utilizamos para usted resinas y cementos biocompatibles, inlays y coronas de cerámica sin metal. Si llegara a tener dolor fuera de nuestro tiempo de tratamiento planeado le ofrecemos especifico tratamiento de urgencia. Le rogamos nos lo comunique por teléfono o email para concertar una cita lo antes posible. Si no puede acudir a una cita, le rogamos nos avise con 24 horas de antelación. De lo contrario debemos facturar el tiempo reservado para usted. Este tiempo podríamos dedicárselo a otros pacientes que buscan una cita lo antes posible pero no podemos concedérsela porque esta reservada para usted. Queremos indicarle que ciertos medicamentos y la anestesia local pueden disminuir su tiempo de reacción y su habilidad para conducir vehículos. Le rogamos asimismo que nos comunique sin demora posibles cambios en su estado de salud. Deseamos que se encuentre a gusto en nuestra consulta y estamos dispuesto a contestar a sus preguntas. 6. Acuerdo de facturación Estoy de acuerdo en que la facturación del tratamiento dental -también para tratamientos futuros- se lleve a acabo a través de alguna agencia de recobro -Inkasso-, en facturas no pagadas después de varias reclamaciones. Para esta finalidad el dentista queda autorizado a facilitar a la agencia de recobro los detalles requeridos (especialmente nombre, fecha de nacimiento, dirección, fecha de tratamiento, servicios dentales, cantidades, resultados) y también a abogados, autoridades y tribunales. Los intereses de demora en el pago son de 1% mensual. Se cargaran los gastos de reclamación del pago si este no se produce en el plazo establecido y haya que abrir una reclamación para el cobro. Esta declaración permanece valida hasta que yo revoque el consentimiento. Confirmo que he comprendido y respondido a las preguntas anteriores a mi leal saber y entender y que toda la información que he proporcionado sobre mí es correcta. Si No Puede encontrar nuestra política de privacidad aquí. Gracias por su colaboración. Esperamos poder darle pronto la bienvenida a nuestra consulta. Enviar