Formulario de registro y anamnesis Smile To Win

Por favor, rellene este formulario cuidadosamente, ya que nos sirve para preparar su tratamiento. A menos que estén marcados como opcionales, todos los campos deben ser completados. Por supuesto, la información proporcionada está sujeta a la confidencialidad médica. Si algunas preguntas o informaciones no se aplican a usted, indíquelo brevemente (por ejemplo, con "no aplicable").

1. Datos Personales


A. Datos de paciente

  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
  • Day
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
  • Year
  • 1921
  • 1922
  • 1923
  • 1924
  • 1925
  • 1926
  • 1927
  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
  • 1934
  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
  • 1940
  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
  • 1953
  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000
  • 2001
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  • 2012
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  • 2018
  • 2019
  • 2020
  • 2021
  • 2022
  • 2023
  • 2024
  • 2025
  • 2026
  • 2027
  • 2028
  • 2029
  • 2030
  • 2031
  • 2032
  • 2033
  • 2034
  • 2035
  • 2036
  • 2037
  • 2038
  • 2039
  • 2040
  • 2041

B. Datos del responsable / receptor de la facturación

Estos campos de la sección B sólo deben rellenarse si los datos difieren de los de la sección A.

 


2. Estado de salud

Las enfermedades y medicamentos de cualquier tipo pueden tener efectos sobre el tratamiento dental. Por eso le pedimos que conteste detalladamente a las preguntas. Su hoja de anamnesis será introducida en su ficha clínica y esta sujeta, naturalmente, al secreto profesional.

Para seguridad del embarazo, rogamos nos comunique inmediatamente si durante el tratamiento estuviera usted embarazada!

Si conoce los datos de contacto de su médico de familia, rellénelos:

Por favor, indíquenos en lo sucesivo si su estado de salud ha cambiado!


3. Situación bucodental


4. Desea algo concreto para su plan de tratamiento?


5. Aspectos importantes para el tratamiento en nuestra clínica

Considere, por favor, que, por atención a sus salud y a la nuestra, prescindimos del tratamiento con amalgama y metales, excepto el titanio.

Utilizamos para usted resinas y cementos biocompatibles, inlays y coronas de cerámica sin metal.

Si llegara a tener dolor fuera de nuestro tiempo de tratamiento planeado le ofrecemos especifico tratamiento de urgencia. Le rogamos nos lo comunique por teléfono o email para concertar una cita lo antes posible.

Si no puede acudir a una cita, le rogamos nos avise con 24 horas de antelación. De lo contrario debemos facturar el tiempo reservado para usted. Este tiempo podríamos dedicárselo a otros pacientes que buscan una cita lo antes posible pero no podemos concedérsela porque esta reservada para usted.

Queremos indicarle que ciertos medicamentos y la anestesia local pueden disminuir su tiempo de reacción y su habilidad para conducir vehículos.

Le rogamos asimismo que nos comunique sin demora posibles cambios en su estado de salud.

Deseamos que se encuentre a gusto en nuestra consulta y estamos dispuesto a contestar a sus preguntas.


6. Acuerdo de facturación

Estoy de acuerdo en que la facturación del tratamiento dental -también para tratamientos futuros- se lleve a acabo a través de alguna agencia de recobro -Inkasso-, en facturas no pagadas después de varias reclamaciones.

Para esta finalidad el dentista queda autorizado a facilitar a la agencia de recobro los detalles requeridos (especialmente nombre, fecha de nacimiento, dirección, fecha de tratamiento, servicios dentales, cantidades, resultados) y también a abogados, autoridades y tribunales.

Los intereses de demora en el pago son de 1% mensual. Se cargaran los gastos de reclamación del pago si este no se produce en el plazo establecido y haya que abrir una reclamación para el cobro.

Esta declaración permanece valida hasta que yo revoque el consentimiento.

Puede encontrar nuestra política de privacidad aquí.

Gracias por su colaboración. Esperamos poder darle pronto la bienvenida a nuestra consulta.