Krankheiten und Medikamenten aller Art können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, die folgenden Fragen sorgfältig auszufüllen. Ihr Anamnesebogen wird Ihren persönlichen Unterlagen beigefügt und unterliegt selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Zum Schutz von Mutter und Kind bitten wir um sofortige Mitteilung, falls während des Behandlungszeitraumes eine Schwangerschaft eintritt!

Bitte teilen Sie uns mit, wenn sich Ihr Gesundheitszustand verändert hat.

Bitte beachten Sie, dass wir Ihrer Gesundheit zuliebe auf das umstrittene Amalgam verzichten. Wir verwenden u. a. biologisch verträgliche Zementfüllungen oder vollkeramische Inlays, also kein Metall.

Sollten Sie einmal außerhalb Ihres Termins Schmerzen oder Probleme haben, bieten wir Ihnen hierfür spezielle Zeiten an. Wir bitten hier um einen vorherige telefonische Terminvereinbarung.

Falls Sie den Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie, sich bis spätestens 24 Stunden vor vereinbartem Termin telefonisch oder schriftlich abzumelden (Ausnahme: plötzlich eintretender Krankheitsfall), da andernfalls die reservierte Zeit berechnet werden muss. Wir bitten hier um Verständnis, da wir sonst wichtige Behandlungszeit  nicht anderen Patienten zugute kommen lassen können, die möglicherweise dringend einen Termin benötigen.

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Medikamente und Betäubungsspritzen Ihr Reaktionsvermögen im Straßenverkehr beeinträchtigen können.

Wir bitten Sie, uns Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unverzüglich mitzuteilen.

Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohlfühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass zahnärztliche Honorare – auch für zukünftige Behandlungen – durch das Inkasso erfolgen, wenn der Betrag trotz mehrerer Aufforderungen nicht innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist beglichen wurde.

Zu diesem Zwecke darf der Zahnarzt die jeweils erforderlichen Daten (insbesondere Namen, Geburtsdatum, Adresse, Behandlungsdatum, Leistungspositionen, Beträge, Befunde) an das Inkasso weitergeben und, soweit erforderlich, auch zur weiteren Bearbeitung an Rechtsanwälte, Betreibungsämter und Gerichte.

Diese Erklärung gilt, bis ich sie schriftlich widerrufe.