Anamnesebogen Zahnarztpraxis Smile To Win

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, er dient unserer Vorbereitung für Ihre Behandlung. Soweit nicht als optional gekennzeichnet, sind alle Felder auszufüllen. Selbstverständlich unterliegen die Angaben der ärztlichen Schweigepflicht. Sollten einzelne Fragen oder Angaben für Sie nicht zutreffen, vermerken Sie dies bitte kurz (z.B. mit nicht zutreffend).

1. Persönliche Daten


A. Patientendaten

  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
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  • 1
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  • 1921
  • 1922
  • 1923
  • 1924
  • 1925
  • 1926
  • 1927
  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
  • 1934
  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
  • 1940
  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
  • 1953
  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
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  • 1998
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  • 2001
  • 2002
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  • 2005
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  • 2040
  • 2041
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B. Betreuerdaten / Rechnungsempfänger

Diese Felder unter B sind nur auszufüllen, falls die Daten von A abweichen.

 

  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
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  • 1
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  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
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  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
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  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
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  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
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  • 1975
  • 1976
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  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000
  • 2001
  • 2002
  • 2003
  • 2004
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  • 2010
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  • 2032
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  • 2036
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  • 2038
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  • 2041
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2. Gesundheitszustand

Krankheiten und Medikamenten aller Art können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, die folgenden Fragen sorgfältig auszufüllen. Ihr Anamnesebogen wird Ihren persönlichen Unterlagen beigefügt und unterliegt selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

 

Zum Schutz von Mutter und Kind bitten wir um sofortige Mitteilung, falls während des Behandlungszeitraumes eine Schwangerschaft eintritt!

Falls Ihnen die Kontaktdaten Ihres Hausarztes vorliegen, geben Sie diese bitte an:

Bitte teilen Sie uns mit, wenn sich Ihr Gesundheitszustand verändert hat.


3. Zahn-Mund-Situation


4. Haben Sie Wünsche für Ihre individuelle Behandlungsplanung?


5. Wichtige Anmerkungen zur Behandlung in unserer Praxis

Bitte beachten Sie, dass wir Ihrer Gesundheit zuliebe auf das umstrittene Amalgam verzichten. Wir verwenden u. a. biologisch verträgliche Zementfüllungen oder vollkeramische Inlays, also kein Metall.

Sollten Sie einmal außerhalb Ihres Termins Schmerzen oder Probleme haben, bieten wir Ihnen hierfür spezielle Zeiten an. Wir bitten hier um einen vorherige telefonische Terminvereinbarung.

Falls Sie den Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie, sich bis spätestens 24 Stunden vor vereinbartem Termin telefonisch oder schriftlich abzumelden (Ausnahme: plötzlich eintretender Krankheitsfall), da andernfalls die reservierte Zeit berechnet werden muss. Wir bitten hier um Verständnis, da wir sonst wichtige Behandlungszeit  nicht anderen Patienten zugute kommen lassen können, die möglicherweise dringend einen Termin benötigen.

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Medikamente und Betäubungsspritzen Ihr Reaktionsvermögen im Straßenverkehr beeinträchtigen können.

Wir bitten Sie, uns Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unverzüglich mitzuteilen.

Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohlfühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.


6. Einverständniserklärung zur Fakturierung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass zahnärztliche Honorare – auch für zukünftige Behandlungen – durch das Inkasso erfolgen, wenn der Betrag trotz mehrerer Aufforderungen nicht innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist beglichen wurde.

Zu diesem Zwecke darf der Zahnarzt die jeweils erforderlichen Daten (insbesondere Namen, Geburtsdatum, Adresse, Behandlungsdatum, Leistungspositionen, Beträge, Befunde) an das Inkasso weitergeben und, soweit erforderlich, auch zur weiteren Bearbeitung an Rechtsanwälte, Betreibungsämter und Gerichte.

Diese Erklärung gilt, bis ich sie schriftlich widerrufe.

Unsere Datenschutzbestimmungen find Sie unter diesem Link.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. Wir freuen uns, Sie bald in unserer Praxis begrüssen zu dürfen!